绵阳市人力资源和社会保障局文件

绵人社办〔2016〕13 号

 绵阳市人力资源和社会保障局关于规范特殊重症疾病门诊治疗报销的通知

       各县市区人力资源和社会保障局、各园区劳动保障中心，市医保局：

根据《绵阳市城镇职工补充医疗保险实施细则》（绵人社发〔2014〕25 号）和《绵阳市城镇居民大病保险实施细则》（绵人社发〔2015〕13  号）相关规定，现就城镇职工补充医疗保险和城镇居民大病保险关于特殊重症疾病门诊治疗规范通知如下：

      一、治疗指南

      城镇职工补充医疗保险和城镇居民大病保险特殊重症疾病门诊治疗应按照国家临床治疗指南，并经绵阳市特殊重症疾病定点医疗机构（详见附件）指定的专科副主任医师及以上医师出具治疗方案，原则上按照基本医疗保险“三大目录”范围给予报销。

      二、治疗模式

城镇职工补充医疗保险和城镇居民大病保险特殊重症疾病门诊治疗方式应采取按住院费用管理的门诊治疗模式（如“日间病房”），门诊治疗费用参照住院政策管理和结算。医疗机构在治疗期间应建立完善的门诊病历记录，只开药、检查或需周期性治疗的病人其间隔期不得收取床日等费用。符合绵阳市门诊特殊重症疾病病种范围的，应按照绵阳市基本医疗保险相关要求，在报销前向参保地医保经办机构申报门诊特殊重症疾病。

      三、报销项目及标准

     （一）城镇职工补充医疗保险

  1.各种恶性肿瘤。

（1）各种恶性肿瘤放化疗。恶性肿瘤在门诊放、化疗费用经基本医疗保险报销后，剩余合规医疗费用按照 50%比例进行补充报销。

（2）各种恶性肿瘤手术、放化疗治疗后复查。肿瘤手术、放化疗疗程完成后 3 年内，因病情需要每结算年度内肿瘤随访复查的下列检查（验）项目。

①肿瘤及可能转移部位的影像学检查：CT、MRI、骨扫描、彩超、X 光片、造影（钡餐）、胃镜；

②肿瘤常规检查：血常规、肝肾功、血糖、电解质、凝血功能；

③肿瘤相关指标：AFP、CEA、CA19-9、CA153、CA125、NSE、PSA、T3、T4、染色体、融合基因、流式细胞术、基因检测、骨髓穿刺、骨髓涂片。

所需合规医疗费用按照 50%的比例进行补充报销。

（3）各种恶性肿瘤的免疫治疗。恶性肿瘤肿瘤手术、放化疗疗程完成后 3 年内，因病情必须的生物及细胞免疫治疗，限：胸腺肽、甘露聚糖肽、白介素 2、NK 细胞免疫、干细胞治疗、细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗，每结算年度一个疗程。所需合规医疗费用按照 50%的比例进行补充报销。

（4）各种恶性肿瘤的镇痛治疗。镇痛药物（口服、注射）、双磷酸盐制剂、止痛泵（PCA）、椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术。以上诊疗项目合规医疗费用按照 50%的比例进行补充报销。 

（5）各种恶性肿瘤的中医药治疗。病情需要使用基本医疗药品目录内“3.1 抗肿瘤药”中规定的 21 种中成药品或静脉中成药品纳入支付范围(每年 2 疗程，一疗程 4 周，每周 5 次)。以上诊疗项目合规医疗费用按照 50%的比例进行补充报销。各种恶性肿瘤放化疗费用报销上限为每人每年 1 万元；各种恶性肿瘤的手术及放化疗后复查、放化疗后免疫治疗、镇痛治疗和中医药治疗，以上  4  项诊疗费用合计报销上限为每人每年1万元。

2.慢性肾功能衰竭。

慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析相关检查、治疗、材料、 用药经基本医疗保险报销后，剩余合规医疗费用按照 50%比例进行补充报销。

3.肝、肾、骨髓移植术后。

用于肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗的免疫抑制剂、降血压药、因免疫制剂引起的白细胞减少而用的升白细胞药物、肾穿 刺、环孢素浓度测定、B  超、彩色多谱勒、肝（肾）功能、血（尿）常规检查的费用，经基本医疗保险报销后，剩余合规医疗费用按照 50%比例进行补充报销。

4.血友病。

按病种经基本医疗保险报销后，剩余合规医疗费用按照 50%比例进行补充报销。门诊或者住院期间，输注血液制品、ABO 血型及亚型鉴定、RH 鉴定、抗体筛查的费用按照 50%比例进行补充报销。

5.重型再生障碍性贫血。

按病种经基本医疗保险报销后，剩余合规医疗费用按照 50%比例进行补充报销。门诊或者住院期间，输注血液制品、ABO 血型及亚型鉴定、RH 鉴定、抗体筛查的费用按照 50%比例进行补充报销。

（二）城镇居民大病保险

1.参保人员患各种恶性肿瘤的门诊放化疗治疗、终末期肾病（尿毒症）、肝、肾、骨髓移植术后的抗排异治疗、血友病、重型再生障碍性贫血，参照本规范城镇职工补充医疗保险相关规定予以补充报销。

2.参保人员患重性精神病（以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断的患者），在绵阳市定点医疗机构门诊治疗发生的合规医疗费用按照 50%的比例进行补充报销，每人每年最高支付 700 元。

3.参保人员患儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、I 型糖尿病、甲亢，在一个有效保险年度内，参照《绵阳市城镇居民大病保险实施细则》关于普通住院规定给予报销。

4.参保人员患唇腭裂，以唇裂（ICD-10：Q36）为第一诊断、行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）和以腭裂（ICD-10：Q35）为第一诊断、行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：27.62）的，治疗过程符合《唇裂临床路径（2009 年版）》和《腭裂临床路径（2009年版）》的，在定点医疗机构住院发生的相关检查、治疗、用药的合规医疗费用按照 50%的比例进行补充报销，每人每年最高支付 5000 元。

四、结算管理

（一）因治疗门诊特殊重症疾病在统筹区域内定点医疗机构发生的相关门诊医疗费用由医疗机构先行垫付，按住院病人结算办法，按季度与医保经办机构结算一次。

（二）已进行异地就医备案的参保人员因治疗门诊特殊重症疾病在统筹地区外定点医院发生的门诊费用，按季度凭就诊的医疗机构出具的诊断证明、检查报告、处方或用药明细前往参保地医保经办机构补充大病窗口办理现金报销。

本通知自 2016 年 1 月 1 日起执行。 

附件：《绵阳市门诊特殊重症疾病定点医疗机构》