绵安卫发〔2017〕34号

安

绵阳市安州区卫生和计划生育局

关于印发《绵阳市安州区2017年新型农村合作医疗统筹报销方案》的通知

 

各新农合定点医疗机构：

现将《绵阳市安州区2017年新型农村合作医疗统筹报销方案》印发你们，请遵照执行。

特此通知。

 

 

绵阳市安州区卫生和计划生育局

         2017年3月7日

绵阳市安州区2017年新型农村合作医疗

统筹报销方案

  

各乡镇人民政府，区新农合管理委员会各成员单位，区新农合监督委员会各成员单位，新农合定点医疗机构：

    根据我区2016年新农合运行及2017年新农合基金筹集情况，按照新农合基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在保障参合群众受益的同时，确保基金安全。经研究，决定对我区2017新农合部分报销办法作相应调整，现将有关事项通知如下。

    一、门诊统筹报销

    2017年门诊统筹报销包括普通门诊医药费、乡镇及村卫生室一般诊疗费、区级公立医院取消药品加成后增加的门（急）诊诊查费、绵阳市城市公立医院取消药品加成后增加的门（急）诊诊查费、大（慢）病门诊医药费。

（一）普通门诊费用报销比例与限额。

普通门诊费用报销不设起付线，区内定点村卫生站、乡镇卫生院、区级医疗机构门诊费用纳入报销，单次报销比例为70%，当年封顶线为130元，家庭成员可共用（以参合证所列成员为准）。参合群众须在接受门诊医疗服务后，方可按照规定办理门诊费用报销。各定点医疗机构不得变相向参合群众退还门诊费。结余资金次年转入区财政新农合基金账户统筹安排。

    乡镇卫生院门诊统筹报销单次封顶线为300元；村卫生站门诊统筹单次封顶线为50元。

   （二）一般诊疗费人均预算额为25元。报销标准为：乡镇卫生院按10元/人次与新农合结算，村卫生站5元/人次、新农合按照4.5元/人次标准与村卫生站进行结算，参合农民自付0.5元。核算办法以新农合报销平台中一般诊疗费数据进行结算。一般诊疗费实行全年总额控制，区级统筹、乡镇管理、超支不补、结余转入次年新农合财政基金专户，各乡镇卫生院要合理确定乡镇卫生院与本辖区内定点村卫生站的分配比例，切实加强一般诊疗费管理，确保规范使用。年度超支部分由相应定点医疗机构自行承担。

（三）区级公立医院（含安州区人民医院、安州区中医院、安州区第二人民医院、安州区妇幼保健计划生育服务中心）取消药品加成后，每一门（急）诊人次增加的6元诊查费，纳入新农合门诊统筹基金报销：按申报门（急）诊医药费用对应的人次，申报门（急）诊诊查费。门（急）诊诊查费全年实行总额包干，超支不补。

（四）绵阳市城市公立医院（含绵阳市中心医院、绵阳市中医院、绵阳市四〇四医院、绵阳市妇幼保健院、绵阳市第三人民医院）取消药品加成后，每一门（急）诊人次增加的8元诊查费，纳入新农合门诊统筹基金报销，由相应医疗单位按实际就诊人次，申报门（急）诊诊查费。

  （五）大（慢）病门诊医药费报销

1.报销对象：

经二级及以上医疗机构确诊（其中特殊疾病需经专业机构诊断）确诊的我区参加新农合的农村居民（建卡贫困人员以参合信息和省脱贫管理系统中未脱贫人员信息为准）。

2.申报程序：

（1）患者持诊断证明和参合证、有效医疗费用发票及处方到当地新农合服务站申报初审，经初审确认后填写《安州区新型农村合作医疗大、慢病门诊报销审批表》，属“建卡贫困人员”的，要在表内明确标识，并单独汇总数据。由各乡镇服务站汇总后上报区农合中心审核；

（2）次月区农合中心汇总审核后报区财政局拨付报销资金，参合患者在当地新农合服务站领取报销资金并在领取登记表上签字、压指印、留联系电话。

（3）结核病门诊治疗归口由安州区人民医院定点治疗，区外结核病专业机构治疗，由户籍所在地乡镇新农合服务站办理个人申报,其他非正规治疗不纳入报销范围，由安州区人民医院进行统一申报，新农合中心审核报销。

3.病种范围：

急慢性肾功衰，恶性肿瘤放，小儿生长激素缺乏症、化疗，白血病，血友病，再生障碍性贫血，精神病，重症肌无力，脑瘫。各种心脏病合并慢性心功能衰竭、慢性肺脏疾病伴肺功能障碍、高血压2级及以上、脑血管疾病后遗症（伴有严重神经、精神、肢体功能障碍）、肝硬化失代偿期、糖尿病合并并发症、慢性骨髓炎、类风湿性关节炎（伴有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、结核病、帕金森综合症、阿尔茨海默病、癫痫病、痛风、强直性脊柱炎、狂犬病疫苗注射（职业暴露除外）、慢性肾炎（含慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征）、硬化症、股骨头坏死（保守治疗）、乙肝疫苗接种、肺炎疫苗接种。

4.申报需提交的材料：

（1）安州区新型农村合作医疗大、慢病门诊报销审批表；

（2）二级及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书原件及复印件，结核病的诊断证明以疾控中心提供为准；

（3）当年有效医疗费用发票原件（区内乡镇及区级定点医疗机构、区外非营利性医疗机构出具正式的发票）及处方原件或经治医院系统打印件；

（4）患者本人的身份证或户口簿原件及复印件、合作医疗证原件及复印件，审核原件收复印件。

5.报销标准：

（1）按照当年的门诊累计费用总额，实行“0”起付线，按照有效发票累计总额70%进行报销；属建卡贫困人员的，按90%进行报销。各病种实行年度封顶额管理。

（2）狂犬病疫苗注射按照定额300元进行报销，未达到300元标准的，按照实际金额报销。属建卡贫困人员的，按照实际收费金额报销。

（3）重性精神疾病患者门诊服药实行“一站式”药物配送服务，患者在户籍地乡镇卫生院免费领取新农合可报销的基本药物。普通患者年封顶额2000元，建卡贫困人员年封顶额2500元，封顶额以下的全额报销。申报流程安照《绵阳市安州区卫生和计划生育局关于印发<绵阳市安州区农村地区严重精神障碍患者门诊治疗药物“一站式”配送方案>的通知》（绵安卫发〔2017〕26号）要求执行。

6.其他事项

（1）经区农合中心审核存在问题的，如诊断证明不齐备、诊断证明与申请报销要求不一致、用药与诊断结论不符等情况，不予以报销。

（2）大、慢病门诊费报销病种设定封顶额（附件2），普通患者患两种及以上慢性疾病者，其单病种封顶额为1500元的，合并报销封顶额为2500元，封顶额高于2000元的，按其中一种最高封顶额进行报销。

属建卡贫困人员、患两种及以上慢性疾病者，其封顶额按各单病种封顶额累加计算。

（3）新农合大、慢病门诊报销与住院报销总金额不超过30万元。

一般诊疗费、门（急）诊诊查费及大（慢）病门诊医药费不划入参合人员门诊卡，实行区级统筹管理使用，以体现新农合“互助共济”原则。

    二、住院报销

（一）区内乡镇定点医疗机构住院医药费用，起付线为200元，超出部分按可报销费用的90%报销。医药总费用未达到起付线者不予报销。

（二）区内区级二级定点医疗机构的住院医药费用，起付线为300元，超出部分按可报销费用70%报销。医疗总费用未达到起付线者不予报销（绵阳市安州区仁济医院、绵阳市安州区民生医院、绵阳安州区柏杨骨科医院、绵阳安州善行医院、绵阳安州刘氏爱民医院按照区内区级二级医疗机构报销标准执行)。

（三）区内三级定点医疗机构的住院医药费用，起付线为400元，超出部分按可报销费用65%报销。医疗总费用未达到起付线者不予报销。

（四）绵阳市卫计委定点医疗机构的住院医药费用，起付线为700元，超出部分按可报销费用55%报销。医疗总费用未达到起付线者不予报销。

（五）四川省卫计委定点医疗机构的住院医药费用，起付线为1000元，超出部分按可报销费用50%报销。医疗总费用未达到起付线者不予报销。

（六）四川省内区外非公立医疗机构及四川省外非四川省卫计委定点医疗机构的住院医药费用，起付线为1200元，超出部分按可报销费用的40%报销。医疗总费用未达到起付线者，不予报销。

（七）为确保异地就医即时结算工作的顺利开展，根据省上要求，绵阳市统一制定新农合统筹报销方案。在实现异地就医即时结算的省、市级定点医院就医后，应凭相关手续在指定窗口办理出院结算；统筹地新农合报销结算机构不再对已实现异地就医即时结算的省、市级定点医院出院患者办理报销结算，以确保政策的统一、公平。因意外伤害住院的，原则上不执行及时结报。简化省内异地就医结算手续，在省级定点医疗机构结算的患者，不再提供参合证复印件；外出务工或探亲患者转院至省级定点医疗机构的，不再提供基层首诊医疗机构的住院费用明细、住院结算发票、出院证明等复印件。

（备注：绵阳市内各县市区定点医疗机构参照绵阳市级定点医院报销政策执行；四川省内、绵阳市外非省级定点医疗机构参照非定点医疗机构报销政策执行）

    三、特殊项目报销

    （一）实行部分病种“单病种定额报销”（病种范围及报销标准见附件1）。有合并症、并发症的，按一般疾病比例进行报销；不足定额标准的，按实际费用报销。

（二）分级诊疗报销政策。当年未履行转诊手续的首次下调10个百分点给予报销，第二次起不予报销。鼓励向下转诊。向下级医疗机构转诊的患者，凭上级医疗机构开具的转诊证明，其当次住院报销免扣起付线、报销比例提高5个百分点。

（三）住院分娩报销。鼓励农村孕产妇住院分娩，结合农村孕产妇专项补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩后，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按报销标准报销。对参合农村孕产妇住院分娩给予定额报销；对妊娠或分娩合并症、并发症的，按普通疾病给予报销。

（四）将符合住院指征的日间手术纳入报销范围，按收治医疗机构住院报销比例标准在住院统筹基金中予以报销。

（五）保底报销政策。参合人员在省内新农合定点医疗机构住院或按程序转诊至省外各级医疗机构住院治疗，低于保底报销比例，给予保底报销。具体为：在市级定点医疗机构实际报销比例低于30%按照医疗总费用30％进行保底报销；在省级定点医疗机构实际报销比例低于25%的，按照医疗总费用25％进行保底报销；转诊至省外各级医疗机构就医的，实际报销比例低于15%的，按照医疗总费用15％进行保底报销。

住院患者新农合报销范围内费用低于起付线的、在省内非定点医疗机构或未按程序转诊至省外医疗机构住院治疗的、单病种定额报销的均不执行保底报销政策。

（六）关于2017年新出生婴儿报销政策：2017年1月1日后出生婴儿若未缴纳参合费的，可随已参加新农合的父（母）享受新农合住院报销至当年年底（因未缴纳参合费用，所以门诊统筹及一般诊疗费不能报销）。2017年1月1日-2017年2月28日出生并缴纳参合费的，按照普通参合人员享受新农合政策，包括门诊统筹、一般诊疗费、住院报销政策、大（慢）病门诊管理报销等政策。

（七）中草药、中药饮片及中医适宜技术报销比例在相应报销比例基础提高5个百分点（中药配方颗粒除外）。

（八）2017年重大疾病报销办法：

1.对在指定定点医疗机构住院的一般家庭农村儿童白血病、儿童先心病，按其单病种限价规定医疗总费用的85%给予报销，不再扣减起付线，民政认定贫困等特殊家庭农村儿童白血病、儿童先心病，按其单病种限价规定医疗总费用的100%给予报销，不再扣减起付线。

2.对乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核、艾滋病机会感染、急性心肌梗塞、脑梗塞、l型糖尿病、甲亢、唇腭裂17种重大疾病住院治疗的，在二级重大疾病定点医疗机构通过临床路径并按照限额收费治疗者按其医疗总费用的75%给予报销，不再扣减起付线。在三级重大疾病定点医疗机构通过临床路径并按照限额收费治疗者按其医疗总费用的70%给予报销，血友病、儿童苯丙酸酮尿症按照限额70%进行报销。

3.上述21种重大疾病在其他非定点医疗机构、市级及以上定点医疗机构住院治疗、未按照临床路径及限额收费的，按照总费用55%进行报销，不扣减起付线。在区内定点医疗机构住院治疗、未按临床路径及限额收费的，按照普通疾病报销，报销费用低于55%的，按其医药总费用的55%进行报销，不扣减起付线。

   （九）建卡贫困人口报销政策。我区建卡贫困人口在全市范围内定点医疗机构住院报销不设起付线；在全市市级、区级及区级以下定点医疗机构住院报销比例分别为65%、85%和95%；各级新农合定点医疗机构在建卡贫困人员就诊时应全部使用新农合报销范围内诊疗项目及药品、耗材。

   （十）严重精神障碍患者报销政策。符合“川卫办发〔2013〕7号”文件规定的，按照该文件规定的收费标准和新农合支付标准执行。不符合该文件规定条件的，属于建卡贫困人口住院治疗的，按建卡贫困人口报销政策报销。不属于建卡贫困人口住院治疗的，在区内区级及区级以下定点医疗机构住院报销不设起付线，报销比例分别为85%和95%，在市级、省级定点医疗机构及非定点医疗机构住院治疗的，按照医疗费用总额55%进行报销，不扣减起付线。

(十一)大病医疗保险：按照绵阳市卫计委与承保大病医疗保险公司签订的协议规定进行报销。我区大病医疗保险承保保险公司为：中国人民财产保险公司绵阳市安州区分公司。

（十二）农村居民进城落户和农村流动就业人员，其当年已参加新农合的，在参合地享受新农合报销政策至当年12月31日；若需参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，需按照相关规定办理中止享受新农合待遇，办理转移接续手续。

（十三）计划生育免费手术后新农合报销标准（见附件3）。

区内参合群众接受计划生育免费手术后，符合收费限额内的费用减除免费金额，余额按照日间病房由新农合按定额标准报销，由新农合住院基金支出。确定区内开展计划生育免费手术的医疗机构为区妇幼保健和计划生育服务中心、秀水镇中心卫生院、塔水镇中心卫生院、桑枣镇中心卫生院和花荄镇卫生院。办理新农合定额补助时患者需提供结婚证（查原件收取复印件）、有效身份证（收复印件）、乡镇计生办开具的免费介绍单，若证件不齐备，医疗单位按自愿付费收取费用。

四、参合（保）人员不得重复参加新农合、城镇居民医保和城镇职工医保，不得重复报销医药费用。

    五、统一诊疗服务项目报销目录

依据《绵阳市医疗服务价格》的项目名称、分类方式，采用排除法，将疾病种类及诊疗项目（含医用材料、器械）分别按新农合基金不予支付费用和部分支付费用两种方式列出目录，未列出的其余诊疗项目为可报销的诊疗服务项目。

（一）新农合基金不予支付费用的诊疗项目范围。

1.服务项目类

（1）挂号费、体检费、院际会诊费、远程会诊费、病历工本费和费用清单费等；

（2）就（转）诊交通费、救护车费，出诊费、检查治疗及手术加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务；

（3）高于普通病房B级二人间收费标准的床位费（监护病房除外）；

（4）取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

（5）陪住费、护工费、洗理费、膳食费、煎药费、文娱活动费以及其它特需生活服务费。

2.非疾病治疗项目类

（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

（2）各种减肥、增胖、增高项目；

（3）各种预防、保健性的诊疗项目；新农合规定以外体检；

（4）戒烟、戒毒、食疗等；

（5）各种医疗咨询、各种鉴定；

（6）尸体料理、尸体解剖与防腐处理等。

3.诊疗设备及医用材料类

（1）应用电子束CT、眼科准分子激光治疗仪进行的检查、治疗项目；

（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健康器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、腹带、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；

（3）各种家（自）用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；

    （4）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、伽玛照相、单光子发射计算机断层显象（SPECT）；

（5）2000元以上进口医用材料及器械；

    （6）《绵阳市医疗服务价格》中未规定可单独收费的一次性材料、器械及一次性生活物品。

4.治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植术；

（3）近视、失聪、口吃矫正、正颌、 镶牙、口腔种植、洁牙、牙列不整矫治、烤瓷牙、腋臭、包茎等治疗；

（4）气功疗法、音乐疗法、工娱治疗、特殊工娱治疗、松弛治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法（精神疾病除外）、营养疗法等辅助治疗项目；

（5）除“红外线治疗、中（低）频脉冲电治疗、牵引”外的其他辅助性物理治疗和康复治疗；

（6）除“中医骨伤、普通针刺、电针、穴位注射、艾灸、中医肛肠及小针刀、耳针、刮痧、中药涂擦、贴敷疗法、穴位贴敷治疗”外的其它中医及民族医类的项目；

（7）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和中子治疗项目。

5.其他

（1）各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目；

（2）各种研究性、临床验证性的诊疗项目；

（3）因违法、犯罪、打架、斗殴、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、酗酒、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；

（4）与疾病诊断治疗无关的检查费、治疗费（排除性的诊断检查费用除外）；

（5）工伤医疗费；

（6）血液费；

（7）住院病人应当出院拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确定的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；

（8）未经物价部门批准或超执业范围等诊疗项目。

（二）新农合基金部分支付费用的诊疗项目范围。

1.按医疗服务收费标准的50%纳入政策报销范围

（1）应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）检查；立体定向装置（X-刀、γ-刀）、医用直线加速器等进行的治疗项目；

（2）体外震波碎石、核素内照射治疗、高压氧治疗；

（3）放射治疗中的“全身X线照射、全身电子线照射、高强度超声聚焦刀治疗”；

（4）经血管介入治疗；

（5）《绵阳市医疗服务价格》规定可单独收费的、且单价在2000元及以下国产和进口医用材料、器械。

2. 按医疗服务收费标准的25%纳入政策报销范围

（1）磁共振扫描（MRI）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、非血管介入临床操作数字减影（DSA）引导等大型医疗设备进行的检查；

（2）《绵阳市医疗服务价格》规定可单独收费的、且单价在2000元以上的国产医用材料、器械。

我区建卡贫困人员在区内医疗机构就医，其诊疗项目报销范围按照绵安卫发〔2016〕88号文件执行。

六、统一药品报销目录

1.统一按四川省卫生厅、财政厅、中医药管理局联合制发的《四川省新型农村合作医疗用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）执行。

2.物理、中医及民族辅助治疗（每一）病种诊断每天不超过1次，类别不超过4种，一个疾病过程中的辅助治疗不超过3个月，治疗部位和针刺的穴位都必须有相应的医嘱和记录。

3.住院病人同一天内不能同时使用2种及以上同类同性质的中成药。

七、其他事项

本方案从2017年1月1日起执行。

    新农合与城镇居民医疗保险整合、实施市级统筹后，即按照新的报销政策执行，本文件自行废止。

 

附件：1.单病种定额报销标准表

2.新农合大病、慢病门诊报销病种封顶线

3.计划生育免费手术后新农合报销标准表

 

                        

 

 

 

附件1

单病种定额报销标准表

 

附件2

新农合大病、慢性病门诊报销病种封顶线

 

 

 

 

 

 

 

附件3   

 

计划生育手术免费后纳入新农合报销标准

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送：区委办，区人大办，区政府办，区政协办，区委宣传部，各乡镇人民政府，区内各定点医疗机构，区外各直报医疗机构。

绵阳市安州区卫生和计划生育局办公室        2017年3月7日印发