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绵阳市人力资源和社会保障局 关于印发《绵阳市基本医保门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围(2018版)》的通知

   浏览次数:1389 更新时间:2018/5/4

 

 

绵阳市人力资源和社会保障局

 

 

绵人社办〔2018106

 

 


绵阳市人力资源和社会保障局

关于印发《绵阳市基本医保门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围(2018版)》的通知

 

各县市区人力资源和社会保障局、园区劳动保障服务中心(人社局)、市医保局:

现将《绵阳市基本医保门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围(2018版)》印发你们,请遵照执行。

 

 

绵阳市人力资源和社会保障局

2018年48

绵阳市基本医保

门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围

2018年版)

 

门诊慢性病

一、原发性甲状腺功能亢进症

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.甲状腺功能检查如甲状腺激素 ( T3T4FT3FT4TSH等)或甲状腺摄 131 碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断,超声检查示甲状腺增大、血运丰富。

(二)诊疗范围

1)抗甲状腺药物治疗;

2)放射性 131 碘治疗及辅助药物治疗;

3)药物治疗、放射性 131 碘治疗引起的相关不良反应的治疗;

4)诊疗期间肝肾功能、甲状腺彩超、甲功全套、TRAB、吸碘率、血常规检查。

二、结核病

(一)认定标准

1.疾控中心或二级乙等及以上传染病专科医院或符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阳性;

3.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阴性,经胸部影像学检查发现异常,且需符合下列各项之一:

1)临床有结核中毒症状或呼吸道症状(低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等);

2)胸部影像学检查符合肺结核特点;

3)痰TB-DNA+);

4)经抗结核诊断性治疗有效者;

5)肺外组织病理检查结果为结核病变者。

具备以上条款1条加23条之一者即可认定。

(二)诊疗范围

1.抗结核药物治疗;

2.并发症及治疗期间副反应的治疗;

3.治疗期间的肝肾功能、胸部影像学检查、痰结核菌涂片或痰结核菌培养、血常规检查。

注:结核病治疗限医院传染科;各县、市(区)疾控中心及传染病专科医院治疗。国家给予结核病免费治疗的病例,费用不再重复报销。

    三、1型和2型糖尿病

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.符合下列条件之一:

1)糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT 2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准;

2)无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。

3.均需文件规定的医院出具的相关诊断报告。

(二)诊疗范围

1.胰岛素治疗;

2.口服降糖药物治疗;

3.相关并发症的对症治疗。

四、脑血管意外后遗症

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.有急性脑血管病史并经CTMRI证实;或颅内多普勒血流图TCD、脑电图、脑血管造影、脑脊液等检查佐证;

3. 合并有下列各项症状之一:

1)肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下;

2)语言障碍,吐字不清或智力障碍,感觉障碍,大小便功能障碍,继发性癫痫;

(二)诊疗范围

1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降血压、抗凝、降脂改善脑功能缺损等);

2.后遗症及并发症的对症治疗;

3.治疗期间的功能康复理疗。

五、高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害)

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.符合下列各项之一:

1)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准;

2)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准,心电图、超声心动图、心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害;

3)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准,经治疗后目前未达到高血压诊断水平,但需要长期服用降压药维持血压;心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。

(二)诊疗范围

1.抗高血压药物治疗;

2.高血压合并靶器官损害及相关临床疾病的治疗。

六、冠状动脉粥样硬化性心脏病

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.有如下病史之一: (1)有急性心肌梗死的病史;(2)经住院确诊为心绞痛;

3.胸部X片、彩超或超声心动图检查提示心脏扩大或经冠脉CT、冠脉造影提示冠状动脉血管狭窄。

4.心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。

(二)诊疗范围

1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;

2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗。

 七、慢性肺源性心脏病

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史;

3.相关的检查及化验结果(如心电图、心脏彩色多普勒、x片、CT检查、血液化验等)符合慢性肺源性心脏病的诊断。

(二)诊疗范围

1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;

2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗。

八、帕金森病

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.符合下列各项其中两项:

1)有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步态四联征之两项;

2)左旋多巴药物治疗有效;

3)头部CTMRI扫描等检查支持本病诊断。

(二)诊疗范围

抗震颤麻痹的药物治疗。

九、银屑病

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.具有典型的皮肤损害特征或关节损害、实验室检查等符合银屑病诊断标准。

(二)诊疗范围

药物治疗(糖皮质激素、免疫调节剂、维生素等)

十、系统性红斑狼疮

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关病史资料;

3.实验室和影像学检查、免疫学以及活组织检查等系统性红斑狼疮的诊断标准;

(二)诊疗范围

1.非甾体类抗炎药;

2.糖皮质激素;

3.慢作用抗风湿药。

十一、原发性甲状腺功能减退症

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.甲状腺功能检查甲状腺激素 ( T3T4FT3FT4TSH等)或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能低下的诊断;

(二)诊疗范围

1)甲状腺激素(或左旋甲状腺素)治疗;

2)其他对症治疗;

3)药物治疗引起的相关不良反应的治疗;

4)诊疗期间肝肾功能、甲状腺彩超、甲功全套、TRAB、吸碘率、血常规检查。

十二、重性精神病(以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断的患者)

(一)认定标准

1.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院,精神科中级职称及以上医师签署的精神疾病相关医学诊断证明书或门诊诊断证明书。

2.符合《CCMD中国精神障碍分类与诊断标准》中精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞的诊断标准。                      

(二)诊疗范围

1.抗精神类疾病的相关药物治疗;

2.抗精神药治疗过程中出现的并发症及不良反应的治疗。

十三、慢性白血病(非放化疗)

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关血液学检查,骨髓检查报告符合白血病的诊断标准;

(二)诊疗范围

1)慢性白血病非放化疗期间使用的药品;

2)慢性白血病非放化疗期间相关并发症治疗。

十四、各种恶性肿瘤(非放化疗治疗)

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院或肿瘤专科医院出具的相关医学诊断证明书;

2.病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合恶性肿瘤诊断标准;

3.因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人,需二级甲等及以上医院,专科副主任及以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据相关病史资料,影像学资料(如B超、CTMRIX片等)、肿瘤标记物等资料进行认定;

具备以上第12条或第13条者即可认定。

(二)诊疗范围

1)抗肿瘤中成药、肿瘤辅助治疗中成药和肿瘤中药方剂治疗;

2)使用的抗肿瘤非放化疗药物。

十五、慢性肾功能衰竭(非透析治疗)

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院或肾病专科医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的临床诊断标准(内生肌酐清除率≤15mlmin、血清肌酐超过221umoLL);

(二)诊疗范围

1)治疗肾功衰相关药物;

2)基础疾病和并发症的治疗(如纠正水、电解质和酸碱失衡,控制感染、心衰、贫血、高血压,治疗肾性骨营养不良及必需氨基酸补充等);

3)针对疾病的相关检查。

 十六、心脏换瓣术后

(一)认定标准

 执行换瓣手术的三级医院相关医学诊断证明书;

(二)诊疗范围

换瓣术后使用的华法令、阿斯匹林、肝素钠等抗凝药物。

十七、心脏安置永久性起博器术后

(一)认定标准

 执行心脏永久性起博器安置术的三级医院相关医学诊断证明书;

(二)诊疗范围

1.心脏永久性起博器安置术相关检查。

2.心脏永久性起博器安置术控制血压相关药物。

十八、风湿性心脏瓣膜病

 (一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.风湿性心脏瓣膜病相关疾病病史、治疗史;

3.相关的检查及化验结果(如心电图、心脏彩色多普勒、x片、血液化验等)符合风湿心脏瓣膜病的诊断;

(二)诊疗范围

1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;

2.抗感染性心内膜炎,扩血管、抗凝治疗;

2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗。

十九、类风湿关节炎

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关病史资料;

3.实验室和影像学检查、免疫学以及活组织检查等符合类风湿关节炎的诊断标准;

(二)诊疗范围

1.非甾体类抗炎药;

2.糖皮质激素;

3.慢作用抗风湿药。

二十、肾病综合症

 (一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院或肾病专科医院出具的相关医学诊断证明书;

2.符合下列各项之一:

124小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿、低蛋白血症;

2)有明显的肾病综合征的临床表现,24小时尿蛋白定量接近但未达3.5g/d

(二)诊疗范围

1.引发肾病综合征的原发疾病治疗(如糖皮质激素、细胞毒药物等);

2.对症治疗(利尿、抗凝、降脂);

3.激素和免疫抑制剂治疗副反应的治疗。

二十一、癫痫

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.脑电图描记报告符合癫痫的诊断标准;

(二)诊疗范围

1.抗癫痫药物治疗;

2.镇静催眠、抗焦虑药物治疗。

二十二、肝硬化失代偿期(酒精性肝硬化不纳入)

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.有门脉高压体征以及肝功能损害引起贫血、出血、内分泌紊乱、恶心、呕吐、黄疸等;;

3.肝功能、凝血功能、影像学检查(B超、CTMRI)、病理学检查等结果符合肝硬化的改变;

4.出现相关的并发症;

(二)诊疗范围

1.保肝药物治疗;

2.并发症的治疗。

二十三、强直性脊柱炎

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关病史资料;

3.实验室和影像学检查、免疫学以及活组织检查等符合强直性脊柱炎的诊断标准;

(二)诊疗范围

1.非甾体类抗炎药;

2.糖皮质激素;

3.慢作用抗风湿药。

二十四、系统性硬化病(硬皮病)

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关病史资料;

3.实验室和影像学检查、免疫学以及活组织检查等符合结缔组织病和风湿病的诊断标准;

(二)诊疗范围

1.非甾体类抗炎药;

2.糖皮质激素;

3.慢作用抗风湿药。

二十五、自身免疫性肝炎

 (一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关检验报告单(主要为免疫学特殊检查)

(二)诊疗范围

1.糖皮质激素;

2.免疫抑制剂;

3.激素和免疫抑制剂治疗副反应的治疗;

4.对症治疗;

5.诊疗期间相关检查。

二十六、肝豆状核变性

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.典型的锥体外系症状、肝病体征、角膜K-F环和阳性家族史等诊断依据;

3.CT及MRI等相关印象学检查,血清铜蓝蛋白和尿铜排出量等检查。

(二)诊疗范围

1.相关驱铜药物:如青霉胺、二巯丙磺酸钠、三乙烯-羟化四甲胺、二巯丁二酸等

2.阻止肠道对外源性铜的吸收药物:如锌剂、四硫钼酸盐;

3.对抗震颤和肌强直等相关药物;抗精神病药物、护肝药物等。

二十七、阿兹海默病

(一)认定标准

1.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等及以上综合医院精神科、三级乙等及以上综合医院的神经科副主任医师及以上医师签署的相关医学诊断证明书。

2.符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第三版(CCMD32001);

3.病期至少持续三个月以上;

(二)诊疗范围

1.抗精神类疾病的相关药物治疗;

2.抗精神药治疗过程中出现的并发症及不良反应的治疗。

 

门诊特殊重症疾病

一、  各种恶性肿瘤的放化疗

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院或肿瘤专科医院出具的相关医学诊断证明书;

2.病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合恶性肿瘤诊断标准;

3.因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人,需二级甲等及以上医院,专科副主任及以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据相关病史资料,影像学资料(如B超、CTMRIX片等)、肿瘤标记物等资料进行认定;

具备以上第12条或第13条的可认定。

(二)诊疗范围

1)恶性肿瘤的门诊放疗、化疗、核医学治疗;

2)恶性肿瘤的内分泌治疗和免疫治疗;

3)放化疗后副反应的治疗(如骨髓抑制治疗、严重胃肠道反应治疗);

4)必须的支持治疗(如终末期的营养支持、疼痛治疗);

5)诊疗期间与该疾病相关的检查。

二、慢性肾功能衰竭透析治疗

 (一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院或肾病专科医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的临床诊断标准(内生肌酐清除率≤15mlmin、血清肌酐超过221umoLL);

(二)诊疗范围

1.透析治疗;

2.基础疾病和并发症的治疗(如纠正水、电解质和酸碱失衡,控制感染、心衰、贫血、高血压,治疗肾性骨营养不良及必需氨基酸补充等);

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

4.治疗肾功衰相关药物。

三、肝、肾、骨髓移植术后的抗排异治疗

 (一)认定标准

1.由具有器官移植资质的医院出具相关医学诊断证明书;

2.器官移植手术的当次相关医学诊断证明书、手术记录复印件。

(二)诊疗范围

1.抗排异治疗;

2.抗排异治疗期间并发症的治疗(如感染、骨髓抑制、保肝治疗等);

3.抗排斥治疗期间的相关检查(如免疫功能检测,免疫抑制剂的血药浓度测定等)。

四、血友病

    (一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查符合血友病诊断标准。

(二)诊疗范围

1.血友病凝血因子替代治疗(首选血浆源性因子VIII制剂)。

2.对症治疗(局部止血疗法、新鲜冰冻血浆、抗纤溶治疗等)

五、重型再生障碍性贫血

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关的血液及骨髓检查符合重型再生障碍性贫血的诊断标准;

(二)诊疗范围

1.对症治疗(包括成分输血、祛铁治疗、止血及控制感染等);

2.药物治疗(包括雄激素、免疫抑制剂、造血细胞因子等)。

3.诊疗期间与该疾病相关的检查。

六、地中海贫血

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2. 血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断。

(二)诊疗范围

1.血清铁蛋白大于1000μg/L进行祛铁治疗,有脏器损害需对症治疗应附相关检查报告;

2.Hb<70g/L进行输血治疗(孕妇、14周岁及以下儿童Hb<80g/L)。

3.诊疗期间与该疾病相关的检查。

七、恶性组织细胞病

    是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病,主要累及淋巴和造血器官。目前部分医院专科通常为T细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤等诊断替代。

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的医学诊断证明书或住院病历(目前部分专科通常为T细胞淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤等诊断替代。);

2.相关血液学检查、骨髓检查、病理组织学和(或)细胞学检查报告符合恶性组织细胞病的诊断标准;

(二)诊疗范围

1.恶性组织病的化学治疗;

2.化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗;

3.化疗后副反应的治疗;

4.治疗期间及治疗后的相关检查。

八、白血病

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关血液学检查,骨髓检查报告符合白血病的诊断标准;

(二)诊疗范围

1)白血病的放、化学治疗;

2)放、化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗;

3)放、化疗后副反应的治疗;

4)治疗期间及治疗后的相关检查。

九、肌萎缩性侧索硬化症

(一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关神经科临床检查体征,肌电图、神经传导速度检测、血清特殊抗体检查、腰穿脑脊液检查、影像学检查、肌肉活检等符合肌萎缩性侧索硬化症的诊断标准;

(二)诊疗范围

1.神经保护和支持治疗相关药物;

2.相关并发症的治疗;

3.治疗期间相关检查。

十、骨髓增生异常综合症

 (一)认定标准

1.符合我市基本医保相关文件规定的医院出具的相关医学诊断证明书;

2.相关血液学检查,骨髓检查报告符合骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病的诊断标准。

(二)诊疗范围

1.药物治疗(包括激素治疗、造血因子及化学治疗、放射性核素治疗);

2.对症治疗(包括成分输血Hb<60g/L,孕妇、14周岁及以下儿童Hb<80g/L,或伴有明显贫血症状时输注红细胞;plt<20×10^9/L输注血小板;祛铁治疗及控制感染等);

3.治疗期间及治疗后的相关检查。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

信息公开选项:主动公开

绵阳市人力资源和社会保障局办公室     201848日印发

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